社会福祉事業

寄付金のお申込み

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情報の入力
STEP.2
入力内容の確認
STEP.3
送信完了

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例)済生 太郎

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例)さいせい たろう

必須 生年月日

半角数字で入力してください。

例)19900101

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-
(以降の住所)
必須 電話番号

半角数字で入力してください。

例)0000-00-0000

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例)dummy@aaa.ne.jp

寄付情報の入力

必須 寄付金額

例)0000

必須 ご寄付の目的

複数選択可能です。

必須 施設との関係

その他をご選択の方は、上の欄に詳細をご記入ください。(例.関連会社 など)

任意 ご芳名の掲載など

寄付者のご芳名とご寄付の金額を、広報誌・報告書等に掲載させていただくこともございます。
掲載を希望されない場合、また広報誌等の送付を希望されない場合は、下記の該当する□欄にチェックを付けてください。

個人情報の取り扱いについては、当院の個人情報保護方針 に同意していただく必要があります。
よろしければ以下の「個人情報保護方針に同意する」にチェックしてください。

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